Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung

Kranken und Pflegeversicherung

Alles, was Sie über die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung wissen müssen. Erfahren Sie, wie Sie sich in Gesundheitsfragen absichern können und erhalten Sie kompetente Beratung von unseren Experten.

Gesetzliche Kranken-versicherung

Leistungen bei Krankheit

Grundsätzlich kann auch ein Ehegatte den anderen bedingt beschäftigen

Eine abhängige Beschäftigung liegt vor, wenn der Gesellschaftsvertrag ausdrücklich regelt, dass die Gesellschaft unabhängig von der Rechtsnatur des ehelichen Güterstandes der Gesellschafter dem Einfluss des jeweiligen Ehegatten vollkommen entzogen ist. In Ermangelung dieses rechtlichen Einflusses hat der Umstand, dass die Ehefrau tatsächlich wie eine Geschäftsführerin agiert, keine rechterhebliche Bedeutung für die Beurteilung ihrer Versicherungspflicht, wenn alles, was sie tut, unter dem Vorbehalt steht, dass der Gesellschafter-Geschäftsführer – also ihr Ehemann – es akzeptiert und (stillschweigend) genehmigt.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.04.2008, L 4 KR 301/05

Freiwillig Krankenversicherter muss bei Kündigung Mitgliedsbescheinigung von anderer Krankenkasse vorlegen

Für die Wirksamkeit der Kündigung der Mitgliedschaft in der freiwilligen Krankenversicherung ist es zwingend erforderlich, dass der Versicherte die Mitgliedschaftsbescheinigung einer anderen Krankenkasse vorlegt. Vor der Vorlage der anderen Mitgliedsbescheinigung ist die Kündigung nicht wirksam.

LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 13.03.2008, L 16 B 134/07 KR ER

Gesetzliche Pflege-versicherung

Es war die größte Pflegereform aller Zeiten: Die Änderungen traten im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) am 1.1.2017 in Kraft und sollen vor allem demenzkranken Älteren die gleichen Pflegeleistungen zusichern wie körperlich Pflegebedürftigen. Was änderte sich für Betroffene und Familien dadurch?

rentespezial.de gibt einen Überblick über den Leistungsumfang und das neue Prüfverfahren zur Bewertung der Pflegegrade.

  • Die gesetzlich definierten Pflegestufen werden in neue Pflegegrade umgewandelt. Diese Überleitung ist in § 140 Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI) verankert. Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Demenzkranke, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte werden je nach ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit mit in die fünf Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 eingestuft und enthalten entsprechende Leistungen.

  • Mit dem neuen Prüfverfahren NBA („Neues BegutachtungsAssessment“) werden Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder der Medicproof GmbH (bei privat Versicherten) ab 2017 alle erstmaligen Antragsteller auf Pflegeleistungen persönlich anhand eines Fragen-/Punktekatalogs auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit hin überprüfen.

    Einzige Ausnahme

    Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die bisherigen Härtefälle mit Pflegestufe 3, die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ haben, können Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie die dafür notwendige Mindestzahl von 90 Punkten bei der Begutachtung nicht erreicht haben. Mit dem neuen Begutachtungsverfahren NBA erfassen Prüfer alle wichtigen Gesichtspunkte der Pflegebedürftigkeit aufgrund körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigungen.

    Ausschlaggebend für die Zuweisung eines Pflegegrades wird künftig der Grad der Selbstständigkeit einer Person in sechs Bereichen sein:

    1. Mobilität (10 Prozent)

    2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15 Prozent)

    3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

    4. Selbstversorgung (40 Prozent)

    5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 Prozent)

    6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent)Genau genommen gibt es neben den sechs beschriebenen Modulen noch zwei weitere Bereiche: Außerhäusliche Aktivitäten (7) und Haushaltsführung (8). Diese beiden Module werden jedoch nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, sondern sollen v. a. Pflegekräften eine individuellere Pflegeplanung ermöglichen.

  • Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle dieser Pflegesachleistungen bei Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst auch Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige, Freunde Bekannte beantragen.

    Wichtiger Hinweis:

    Alle pflegebedürftigen Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 eines Alten- oder Pflegeheims zahlen ab 2017 den gleichen pflegebedingten Eigenanteil, den das Bundesgesundheitsministerium auf durchschnittlich rund 580 Euro schätzt. Hinzu kommen aber noch die Eigenanteile für Unterkunft, Verpflegung und anteilige Investitionskosten der Einrichtung.

  • Das Pflegestärkungsgesetz II verfolgt weiterhin konsequent das Prinzip „ambulant vor stationär“ der Pflegeversicherung. Entsprechend werden die Pflegesachleistungen bei Pflege und Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst oder Tages- und Nachtpflege insbesondere für die zumeist zu Hause versorgten Demenzkranken mit „Pflegestufe 0“ und Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 besonders deutlich erhöht.

Durch die Anerkennung von Pflegezeiten z.B. im häuslichen Umfeld steigt der Rentenanspruch der Pflegeperson.

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